平成23年度全国プラネタリウム研修会・さじ

参加申込フォーム

※申込締め切り：10月14日(金)　17:00
※宿泊部屋数の関係で、申込者が70名(予定)に達し次第、受付を終了させていただきます。
☆FAX番号、領収書宛名以外の項目は全て入力必須です。
施設名・団体名  ※全角
参加者氏名  ※全角・姓名は詰めて
参加者フリガナ  ※全角カタカナ・姓名は詰めて
男女別 　
連絡先 郵便番号  ※半角数字ハイフンあり ex：999-9999
都道府県
以降住所
電話番号  ※半角数字ハイフンあり ex：012-345-6789
ＦＡＸ番号  ※半角数字ハイフンあり ex：012-345-6789
E-mail
※参加者本人に届くアドレス
参加種別
参加費


領収書発行

※必要な場合の宛名

☆参加セッション（それぞれの項目で、該当するものにチェックを変更して下さい）
 
１１月１４日(月)
１１月１５日(火)
１１月１６日(水)
朝食
−
朝食(￥1,300)
　
朝食(￥1,300)
　
午前
−
 
　
 
　
昼食
−
昼食(￥700)
　
昼食(￥800)
　
午後
 
　
 
　
オプショナルツアー
　
夕食
情報交換会(￥5,000)
　
夕食(￥3,500)
　
−
宿泊



−
※さじアストロパーク近隣に飲食店や食料品店はございませんので、食事はお申し込みいただくことを推奨します。

☆各所〜さじアストロパークまでのチャーターバスを希望される方は、下記にチェックを入れて下さい。
１１月１４日(月)


１１月１６日(水)





☆下の【送信】ボタンを押すとすぐに情報が登録され、確認メールが送られます。
　記入に抜けや誤りがないか、よくご確認の上【送信】ボタンを押して下さい。